Tratta la lombalgia

Dr. Aurel Mengri

Home Postumi di chirurgia della colonna

Postumi di chirurgia della colonna

FBSS (Failed Back Surgery Syndrome)

 

FBSS è considerato uno stato di dolore cronico dopo uno o più interventi neurochirurgici effettuati sulla colonna vertebrale eseguiti per risolvere una sintomatologia dolorosa, senza gli effetti positivi attesi dal paziente. In altri termini, si tratta di una situazione complessa che si crea dopo un intervento neurochirurgico effettuato per risolvere il dolore e altri disturbi dovuti alla compressione degli nervi da erniazione di uno o più dischi intervertebrali. Interventi che nella maggioranza dei casi sono tecnicamente perfettamente riusciti ma che in un buona percentuale dei casi la sintomatologia persiste come prima.

La FBSS è una malattia relativamente recente e frutto della modernizzazione. Si potrebbe definire “Iatrogenica” causata dalla azione del medico nel tentativo di curare. Negli anni 2000 (1997- 2003) negli USA si era registrato un vertiginoso incremento della chirurgia spinale; le stabilizzazioni cervicali erano aumentate del 433%, e quelle lombari del 356%. Dall’analisi della letteratura risulta che più del 30% dei pazienti sottoposti alla chirurgia vertebrale richiedeva una revisione chirurgica negli anni seguenti il primo intervento, per dolore persistente o complicanze correlate alla chirurgia. Analizzando i dati anglo-sassoni, le percentuali di successo scendono fino a 25% dopo la seconda chirurgia vertebrale e al 15% dopo la terza. Trial recenti hanno evidenziato come le percentuali di fallimento siano collegati al tipo di intervento, incidendo per 30-45% negli interventi di fusione delle vertebre lombari, 43% nella chirurgia decompressiva discale e per 25-30 % nella microdiscectomia.

A inquadrare clinicamente la FBSS bisogna prendere in considerazione diversi fattori; oltre i fattori anatomici e biomeccanici all’origine della lesione primaria, andrebbero considerati anche altri fattori che influenzano l’outcome nella chirurgia spinale e lo sviluppo della sindrome di fallimento della chirurgia spinale. Se c’è una chirurgia, oltre all’anestesia, ci deve essere anche una incisione, più o meno grande, che comporta anche una invasione dei tessuti, sanguinamento ed emostasi con punti di sutura o elettrocoagulazione comportanti il rischio di micro ischemie e micro necrosi locali . Raggiungimento della sede anatomica target (il disco) comporta dislocazione, stiramento, o addirittura asportazione di strutture che si interpongono tra chirurgo e la sede della radice nervosa (laminotomia, lamiectomia, flavectomia, flavotomia). Quindi in aggiunta alla lesione primaria, vale a dire alla frattura del disco e fuoriuscita del suo contenuto interno, qualsiasi forma di intervento vertebrale configura una potenziale aggressione al sistema nervoso, sia per contatto e quindi lesione diretta, che favorendo un cambiamento morfologico del tessuto neurale.

In sostanza i concetto è chiaro a tutti, ogni tipo di chirurgia è una aggressione più o meno lesiva ai tessuti, ma un conto è una lesione su tessuto muscolare o tessuto osseo e un altro è l’aggressione ai fini tessuti nervosi. Più o meno il meccanismo è quello della sindrome aderenziale, tanto temuta in chirurgia dell’addome Insomma se c’è una chirurgia ci deve essere anche una guarigione, una cicatrice lungo tutto il percorso del bisturi e delle pinze.

Studi su una popolazione di pazienti affetti da FBSS hanno identificato che fattori come; una consistente compressione nervosa preoperatoria (grossolane ernie discali espulse), resezioni, termocoagulazioni e suture in prossimità con la dura madre o le radici nervose, sono principali fattori di rischio per lo sviluppo di una patologia delle radici nervose stesse e di sindromi di dolore neuropatico. Il quadro clinico che consegue potrebbe prendere le caratteristiche di un dolore neuropatico iatrogeno per danno diretto alle strutture nervose durante la chirurgia, una ischemia locale del midollo, o la comparsa di una fibrosi/aderenze epidurale nel post-intervento, che è da considerarsi una importante causa di dolore neuropatico nelle FBSS.
“… è difficile negare che molte FBSS derivano da un uso troppo estensivo della chirurgia del rachide… Wllikinson, 1983.
Come in tutti gli ambiti chirurgici anche nello sviluppo della FBSS le cause possono essere molteplici. Fattori di rischio preoperatori legati alle condizioni generali del paziente come, tabagismo, potus, l’obesità, il genotipo, fattori psicologici, abitudini di vita, occupazionali, socioeconomici, ma anche la mancanza di un programma di recupero possono incidere negativamente su esito dell’intervento.

Si può parlare di cause non legate all’atto operatorio; come una diagnosi non corretta, una chirurgia non necessaria, inadeguata o eseguita a livello sbagliato,oppure una errata selezione del paziente.
Esistono poi le cause legate all’atto operatorio: anomalie o varianti anatomiche dei vari componenti della vertebra, o anomalie di pattern delle radici nervose, possono rendere difficoltoso l’atto operatorio e facilitare le complicanze intra e post-operatorie. Ematomi, infezioni, pseudoartrosi dopo le fusioni vertebrali, instabilità e recidive erniarie o fibrosi post chirurgiche sono conseguenze non sempre prevedibili o evitabili. In particolare lo sviluppo della fibrosi epidurale è favorita dalla tendenza individuale alla formazione di cicatrici ipertrofiche, dallo sviluppo di ematomi epidurali, infezioni post-operatorie compresi le disciti, oppure apertura accidentale intraoperatoria della dura madre.

Sicuramente lo sviluppo di fibrosi è una delle cause più importanti di dolore neurogeno post-operaorio in chirurgia vertebrale (rilevante in almeno 25% degli operati) e sembra statisticamente correlata con l’estensione della incisione e cruenza dell’intervento. La fibrosi epidurale può provocare ipossia vascolare dovuta all’ostruzione venosa, causando a sua volta una fibrosi perineurale e un atrofia neurale. Una chirurgia ripetuta può esporre i pazienti ad una alto rischio di fibrosi e aderenze. Gli stessi piccoli, microscopici, residui di cotone dei tamponi possono agire come stimolo fibrogenico nelle prossimità delle radici nervose. Data l’importanza che la fibrosi riveste nel generare una FBSS si è studiata la possibilità di prevenire lo sviluppo attraverso il miglioramento di tecniche, strumentario e utilizzo di materiali e farmaci coadiuvanti. Nel corso degli anni è stato studiato l’impiego di numerosi farmaci per ridurre la fibrosi. Molte tecniche chirurgiche e numerosi materiali biologici e sintetici sono stati studiati in trials clinici e di laboratorio per la prevenzione della fibrosi.

Trattamento: Nella prevenzione e trattamento della FBSS, come nella maggioranza delle patologie, chi sta al centro del approccio terapeutico è il medico di base. Il più delle volte dalla sua formazione e informazione dipenderanno anche le scelte del paziente verso un orientamento conservativo, mini-invasivo percutaneo, o una correzione chirurgica delle ipotizzate cause alla base del dolore persistente post-operatorio.

In questo contesto gli attori principali sono 3.
– Il medico di base : basa il suo approccio alla FBSS fondamentalmente sulla somministrazione di farmaci antinfiammatori, antidolorifici oppioidi, antispastici e miorilassanti, con varie vie e modalità di assunzione.
– Terapista del Dolore (Algologo). Basa il trattamento del paziente su un approccio multidimensionale che spazia dalla terapia conservativa alla mini invasiva e invasiva. Idealmente il vantaggio di questa strategia è che può limitare l’invasività sul paziente. In teoria l’algologo considera le dimensioni psicologiche del problema correlate alla percezione ed accettazione da parte del paziente e può utilizzare delle tecniche e procedure per gestire il dolore. Lo svantaggio principale è legato al fatto della possibile perdita di indicazioni assolute alla chirurgia ma anche nel fossilizzarsi e focalizzarsi sull’utilizzo di trattamenti palliativi o procedure interventistiche con scarsa possibilità di successo.
– Chirurgo: tende ad adottare una visione anatomica e biomeccanica del dolore. Il vantaggio di questo approccio è che può evitare che certe indicazioni assolute per una revisione chirurgica siano trascurate, e lo svantaggio e quello di ignorare la fisiopatologia e le caratteristiche del dolore stesso, cosi come il suo impatto neuropsicologico che se non vengono incorporati nella valutazione del paziente , l’intervento può esitare in insuccesso a dispetto di una tecnica e esecuzione perfetta su indicazione altrettanto perfetta.

Un altro fattore, sempre più importante nella gestione sanitaria in generale e della FBSS in particolare, sarebbe anche il contesto economico.
L’attuale situazione economica negli paesi europei è responsabile di un paradosso riguardo all’uso delle tecnologie mediche. Da un lato l’evoluzione e ricerca portano a una rapida crescita tecnologica che porta ad un aumento di potenziali indicazioni di nuovi devices medici, come ad esempio le tecnologie di neurostimolazione midollare, ma da l’altra parte esiste una politica di restringimento dei costi indotta dal Sistema Sanitario che limita la diffusione degli devices costosi se tali pratiche non sono supportate da un consenso multidisciplinare che ne abbia dimostrato un vantaggioso rapporto costo-efficacia. Il rischio è che questo costituisca un importante ostacolo al potenziale beneficio che i pazienti potrebbero trarre da queste nuove tecnologie.

Ora, schematicamente il trattamento del FBSS potrebbe essere considerato come segue.
Chirurgia. La letteratura attuale non supporta il concetto che una chirurgia ripetuta sia coronata da successo nei pazienti affetti da FBSS, sebbene la pratica clinica indichi che in un piccolo gruppo il reintervento possa portare a benefici.

Trattamento Farmacologico: E’ quello più comunemente usato per il controllo del dolore e si basa sia su analgesici convenzionali che su farmaci antineuropatici come il gabapentinoidi e gli antidepressivi, i cosidetti coadiuvanti. Spesso questi farmaci vengono autosospesi dagli pazienti per la comparsa di intolleranza ed effetti collaterali consistenti. Un recente studio randomizzato ha fallito nel dimostrare l’efficacia del pregabalin nel dolore neuropatico. Inoltre l’utilizzo degli oppioidi maggiori è sotto rivalutazione, dato che stanno diventando evidenti gli effetti collaterali causati dall’utilizzo a lungo termine, inclusa la soppressione immunitaria ed endocrina, la riduzione della libido ed un effetto complessivamente negativo sulla qualità della vita. Esiste inoltre preoccupazione riguardo al loro utilizzo nel lungo termine,(vedi l’ aumento del consumo di Ossicodone negli Usa a scopo ludico tossicodipendente), in quanto si è riscontrato un aumento della mortalità nei pazienti che utilizzano cronicamente gli oppioidi ad alto dosaggio per il controllo del dolore, anche se non si è ancora chiarito quale sia l’esatto contributo degli oppioidi a tale incremento. Al momento purtroppo le opzioni terapeutiche farmacologiche sono efficaci solo in una minoranza dei pazienti con FBSS.

Trattamenti infiltrativi ambulatoriali.
Se c’e un pain generator (generatore del dolore) attivo che contribuisce al dolore, procedure infiltrative o percutanei devono essere presi in considerazione in primo luogo. La somministrazione epidurale di cortisonici, oppure trattamenti sulle faccette articolari o articolazione sacroiliaca possono sicuramente ridurre l’utilizzo degli oppioidi, facilitare il paziente nel percorso riabilitativo e in alcuni casi evitare il reintervento. Tuttavia nonostante le terapie infiltrative siano frequentemente e diffusamente utilizzate, la loro evidenza nel trattamento della FBSS spesso ha un carattere temporaneo.
Trattamento Riabilitativo e Psicologico. Molti trials clinici dimostrano oggi un miglior risultato nel controllo del dolore , nel recupero funzionale e nella riduzione del consumo di analgesici, quando le tecniche di neuromodulazione , fisiochinesi terapie e terapia occupazionale sono integrati.

Trattamenti percutanei mini invasivi:
1. Adesiolisi percutanea (o peridurolisi) (Figura su internet). E’ utilizzata per ridurre o rendere meno consistente il tessuto cicatriziale esito della chirurgia o flogosi cronica che può intrappolare le radici nervose nello spazio peridurale o foraminale. (descrizione della tecnica di lisi meccanica e chimica con il catetere di Racz). La tecnica di Racz attualmente gode di buon supporto di “evidence based practice”. Numerose metanalisi riconoscono una certa efficacia della tecnica nella riduzione del dolore assiale ed irradiata da FBSS.

2. La più recente Epiduroscopia offre il vantaggio di poter portare una microtelecamera all’interno del canale vertebrale attraverso la quale si visualizza il campo operatorio ingrandito sullo schermo. Attraverso la cannula flessibile e dirigibile dell’epiduroscopio, introdotto dallo Hiatus sacrale, l’operatore è in grado di raggiungere sempre dall’interno del canale il sito generatore del dolore, che corrisponderebbe quasi sempre con il sito dell’intervento neurochirurgico pregresso. La tecnica, condotta sotto diretta visione dell’operatore, offre dei strumenti per poter agire in sicurezza alla lisi/scioglimento delle aderenze e cicatrici intorno ai delicati tessuti delle radici nervose, causa della sintomatologia FBSS. (fig. Epiduroscopio e della tecnica). La lisi delle aderenze avviene attraverso il getto della soluzione fisiologica che effettua anche un lavaggio dei tessuti del canale vertebrale rimuovendo anche i mediatori della infiammazione. Sempre con lo stesso strumento si possono combinare diverse tecniche e attraverso i sottilissimi canali del epiduroscopio si può effettuare la separazione dei tessuti adesi con il palloncino di Fogarty, adesiolisi chimica con Ialuronidasi e soluzione ipertonica, o la lisi con la Radiofrequenza diretta.

3. Radiofrequenza Pulsata Gangliare. Si può associare alla peridurolisi quando si è in presenza di un dolore prevalentemente radicolare e con caratteristiche neuropatiche. La tecnica consiste nel portare un cateterino sottile attraverso lo stesso accesso peridurale, sul ganglio della radice nervosa ed applicare limitatamente al ganglio la neurolesione tramite la RF pulsata erogata sotto diretto controllo del operatore.

4. Spinal Cord Stimulation. Si tratta in sostanza di posizionare un elettrodo sottile all’interno del canale vertebrale a ridosso della zona operata. L’elettrodo in questione viene collegata a un generatore di impulsi elettrici a bassissimo voltaggio alimentato da batterie di lunghissima vita e dimensioni molto piccole. Il generatore viene collocato sottocute in una posizione quasi impercettibile. Efficacia di questa pratica nel controllo del dolore in FBSS oramai è consolidata. E’ una procedura minimamente invasiva e completamente reversibile. Molti studi internazionali “evidence based” dimostrano la superiorità nel medio termine rispetto all’reintervento in virtù dei migliori risultati e morbidità e un migliore rapporto costo efficacia. Analogamente la SCS ha dimostrato maggiore efficacia rispetto alla terapia conservativa. Lo studio NICE (National Institute for Halth and Clinical Excellece) 2010-2017 che ha confrontato il reintervento neurochirurgico e la SCS prendendo in considerazione i materiali migliori sul mercato per tutte e due le tecniche ha dichiarato che la SCS nel dolore neuropatico refrattario è il trattamento di scelta in pazienti selezionati . Nonostante i costi di impianto elevati, il rapporto costo/efficacia risulta essere vantaggioso a favore della FBSS rispetto all’intervento chirurgico e meno costoso rispetto a trattamenti oramai consolidati.

In un quadro patologico complesso e di difficile trattamento come la FBSS la prevenzione resta il cardine della questione. Il chirurgo deve valutare attentamente le indicazioni e le possibili alternative ad un intervento che resta, nel bene e nel male una strada a senso unico. Alla luce di quanto evidenziato in letteratura e la quotidiana esperienza clinica, la gestione del paziente con dolore lombare -radicolare cronico persistente (post chirurgico o meno) non può essere affidato a un singolo specialista, ma deve fare parte di un percorso multimodale in grado di affrontare la complessità delle problematiche del paziente. In questa ottica assume un valore insostituibile la possibilità di inquadramento clinico e la gestione attraverso un gruppo multidisciplinare come quello di un Spine Center, dove sono presenti tutte le figure professionali necessarie al trattamento del paziente (chirurgo spinale, algologo, neurologo, fisiatra/fioterapista, psicologo, nutrizionista, infermiere). Le esperienze riposrtsate in letteratura e l’esperienza personale mi rende convinto sostenitore delle necessita di un gruppo in grado di produrre interscambi continui e une condivisione fra diversi attori di un percorso rivolto non solo al trattamento del dolore, ma sopratutto al recupero funzionale del paziente.