Trattamento palliativo di lesione secondaria su D7 da K Polmone con termoablazione a radiofrequenza per tessuto osseo; Osteocool.

. La termoablazione (TAb) a radiofrequenza (RF) con approccio percutaneo Rx-guidato sta riscuotendo crescente attenzione nel trattamento delle lesioni focali del sistema muscolo-scheletrico. La TAb utilizza il calore per distruggere le cellule tumorali sfruttando le onde lunghe delle radiazioni elettromagnetiche per produrre una coagulazione termica, portando in questo modo un immediato sollievo del dolore. E’ una tecnica usata da diversi anni che ora dispone di apparecchiature tecnologicamente molto avanzate in grado di autoregolarsi. La prima applicazione medica (la cordotomia percutanea) risale agli anni 60 e successivamente la TAb è stata utilizzata per trattare la nevralgia del trigemino e, più di recente è stata applicata alle patologie del sistema muscolo-schelettrico. Le zone di applicazione sono fegato, reni, ossa lunghe e colonna vertebrale.
. Considerazioni generali: La TAb a RF è una tecnica ormai collaudata nel trattamento dell’osteoma osteoide e dimostra parecchi vantaggi rispetto all’intervento chirurgico a cielo aperto, soprattutto nelle localizzazioni articolari e vertebrali. La ridotta invasività della procedura consente una riduzione rilevante del costo biologico e di gestione del paziente. Le complicanze e altri fattori di morbilità sono in ogni caso inferiori alla procedura chirurgica e di scarsa rilevanza. Il risultato clinico e il rischio di insuccesso sono migliori rispetto all’intervento chirurgico e la ripresa della vita normale è immediata e praticamente senza restrizioni. Sebbene l’esperienza maturata nel trattamento mediante termoablazione con RF degli osteomi osteoidi a sede rachidea sia limitata è verosimile che in futuro tale procedura sarà sempre più utilizzata poiché offre ulteriori ed importanti vantaggi.
. A cosa serve la TAb: Il trattamento con RF delle metastasi ossee è stato proposto ed attuato solo da pochi anni ma ha già ottenuto numerose conferme e notevoli consensi sulla efficacia nel controllo del dolore quando la radio e/o la chemioterapia non sono attuabili per raggiungimento di dosaggi massimi o inefficaci e si voglia sostituire o integrare la terapia con oppiacei. Permette con una procedura mini-invasiva, paragonabile a quella che si effettua per il trattamento degli osteomi-osteoidi, di controllare il dolore neoplastico, con notevole beneficio fisico e psichico del paziente. Studi recenti hanno anche dimostrato la possibilità di trattare in sicurezza e con efficacia le metastasi ossee, ottenendo il miglioramento o la risoluzione della sintomatologia dolorosa del paziente, spesso non controllata in modo adeguato e duraturo con altre terapie. La combinazione con la radioterapia può portare ad un aumento dell’efficacia della terapia.
. Termoablazione a radiofrequenza: cos’è? L’applicazione della corrente elettrica nell’intervallo della radiofrequenza provoca il riscaldamento locale del tessuto attorno all’elettrodo e la successiva morte del tessuto dovuta alla coagulazione delle proteine. La morte cellulare si verifica a causa del riscaldamento dei tessuti e dipende dalla temperatura e dal tempo. Come linea guida approssimativa, occorrono alcuni minuti per uccidere le cellule a 50 ºC, ma solo per alcuni secondi a temperature superiori a 60 ºC. Quando la temperatura raggiunge i 100 ° C il tessuto inizia a vaporizzare e il vapore previene ogni ulteriore deposito di energia. A densità di energia molto elevata, si può formare un tessuto carbonizzato; carbonizzare è un processo irreversibile che limita la successiva propagazione di energia in quanto il tessuto carbonizzato intorno all’elettrodo fa da isolante. La carbonizzazione influenzerà le dimensioni e i volumi di ablazione e quindi limiterà la replicabilità e la precisione della zona da ablare. L’energia applicata deve essere controllata per mantenere la temperatura del tessuto nell’intervallo desiderato e limitare sia la vaporizzazione che la carbonizzazione. Gli attuali dispositivi di ablazione RF utilizzano uno dei seguenti tre metodi per controllare la potenza applicata:
. Controllo alimentazione: la tensione elettrica applicata all’elettrodo viene regolata per mantenere costante la potenza applicata.
. Controllo della temperatura: uno o più sensori termici (termocoppie) sono integrati nell’elettrodo, in genere vicino alla punta. La potenza applicata viene regolata per mantenere la temperatura misurata su un valore target definito.
. Controllo di impedenza: la potenza viene regolata in base all’impedenza del tessuto. Come il tessuto vaporizza, si noterà un aumento dei risultati di impedenza. Quando l’impedenza supera una certa soglia, la potenza viene interrotta per un certo periodo di tempo per consentire al vapore di stabilizzarsi e quindi riapplicato a un livello inferiore. Un metodo che è impiegato per aumentare e controllare la zona di ablazione è il raffreddamento ad acqua dell’elettrodo.
Gli elettrodi o sonde
. Monopolare: L’applicazione della corrente elettrica tra l’elettrodo e la messa a terra provoca il riscaldamento del tessuto attorno al primo. Il riscaldamento del tessuto avviene solo quando l’elettrodo è a diretto contatto con il tessuto
. Bipolare: Negli elettrodi bipolari, entrambi gli elettrodi sono incorporati prossimalmente e distalmente sulla stessa sonda neutra con una distanza variabile tra loro. La corrente elettrica scorre tra i due elettrodi e non viene utilizzato alcun dispositivo di messa a terra.
. Il sistema di ablazione a radiofrequenza Osteocool è indicato per il trattamento palliativo di tumori ossei benigni, come osteoma osteoide e per l’ablazione di lesioni metastatiche che interessano tutto l’apparato scheletrico, compreso il corpo vertebrale ad esclusione del tratto cervicale. Le sonde sono bipolari, coassiali e raffreddate ad acqua con circuito chiuso sterile per migliorare la qualità e l’ampiezza della zona di ablazione. L’apparecchiatura è completamente autonoma ed è in grado di autoregolarsi per tutta la durata del trattamento: il software è in grado di gestire in totale equilibrio la potenza e l’impedenza modulandone l’intensità al bisogno. La temperatura preimpostata è di 70°, tale da garantire necrosi ma senza carbonizzazione di tessuti che a sua volta limiterebbe la zona di applicazione. Eseguita un’incisione di un paio di millimetri, si utilizza un trocar sottile per effettuare l’accesso al corpo vertebrale: una volta entrati, viene decisa la dimensione della sonda e si collega al generatore. Ultimata la procedura, si può procedere con cementoplastica in maniera da consolidare la vertebra trattata.
La nostra esperienza;sebbene ancora limitata, si allinea con i dati della letteratura. Recentemente presso la nostra unità di terapia del dolore è stato eseguito il trattamento TAb della vertebra D7 in paziente 56 anni operata per K Polmone. Nelle foto, sono rappresentate le fasi della term

oablazione di metastasi della soma D7 da secondarietà K polmone con Osteocool: Previo monitoraggio e CVP si posiziona la paziente in posizione prona. Preparazione di campo sterile e anestesia della cute con Lidocaina 2% in corrispondenza del D7. Sotto guida Rx continua si procede all’accesso monopenducolare della vertebra target con trocar da 13G (fig 1), sonda da 10mm per un trattamento totale di 7:30 minuti (fig 2). A seguire, si completa la procedura con il “bone filler”, la classica vertebroplastica del soma vertebrale con cemento osseo PMMA (fig 3) e del peduncolo (fig 4). Paziente viene dimessa a domicilio un paio di ore dalla procedura previo controllo parametri vitali e VAS.